2 tygodni temu
Współczesna medycyna w ogromnym stopniu opiera się na diagnostyce laboratoryjnej. Zgłaszając się do lekarza z nieokreślonymi objawami, niemal zawsze w pierwszej kolejności otrzymujesz skierowanie na podstawowy pakiet badań krwi. Problem polega na tym, iż jako pacjenci przyzwyczailiśmy się do traktowania laboratorium jak mechanika samochodowego: jeżeli kontrolka się nie świeci, to znaczy, iż silnik działa bez zarzutu. W biologii ludzkiej ta analogia całkowicie zawodzi. Statystyczna „norma” nie jest synonimem zdrowia, a wyłącznie matematycznym pojęciem populacyjnym.
Jak w rzeczywistości powstają laboratoryjne „widełki”?
Aby zrozumieć, dlaczego norma na kartce papieru bywa pułapką, trzeba przyjrzeć się metodologii jej tworzenia. Zakresy referencyjne podawane przez laboratoria nie są wartościami ustalonymi arbitralnie przez gremium profesorów na podstawie tego, przy jakich parametrach ludzki organizm funkcjonuje w sposób optymalny. Są one wynikiem analizy statystycznej przeprowadzonej na wybranej grupie badanej.
Kiedy laboratorium wyznacza zakres referencyjny dla danego parametru (np. poziomu glukozy, elektrolitów czy enzymów wątrobowych), pobiera próbki krwi od grupy uważanej za „zdrową” (najczęściej są to honorowi krwiodawcy lub wyselekcjonowani ochotnicy). Następnie nanosi się uzyskane wyniki na wykres rozkładu normalnego (tzw. krzywą Gaussa).
Zgodnie z przyjętą na całym świecie konwencją diagnostyczną:
Za zakres referencyjny przyjmuje się przedział obejmujący 95 proc. wyników leżących pośrodku rozkładu.
Odrzuca się 5 proc. wyników skrajnych – 2,5 proc. wyników najniższych oraz 2,5 proc. najwyższych.
Z tej prostej matematyki wynikają dwa bardzo poważne konsekwencje dla pacjenta:
Po pierwsze, dokładnie 5 proc. w pełni zdrowych ludzi zawsze uzyska wynik wykraczający poza normę. Nie oznacza to u nich żadnej choroby, a jedynie fakt, iż fizjologicznie znajdują się w skrajnych obszarach populacyjnych.
Po drugie – i znacznie groźniejsze – grupa referencyjna użyta do stworzenia normy też bywa „skażona”. jeżeli w danej populacji powszechne są niedobory witaminy D3, insulinooporność czy przewlekły stres, średnia wypadkowa wyników ulegnie przesunięciu. To, co statystycznie powszechne, staje się „normą”, mimo iż dalekie jest od stanu zdrowia.
Norma populacyjna a wartość optymalna: Pułapki skrajności
Różnica między „mieścić się w normie” a „mieć optymalny poziom danego parametru” jest kluczem do zrozumienia nowoczesnej diagnostyki funkcjonalnej. Poniżej przedstawiono przykłady parametrów, w przypadku których poleganie wyłącznie na szerokich widełkach laboratoryjnych często prowadzi do przeoczenia rozwijających się zaburzeń.
Ferrytyna – cichy drenaż energii
Ferrytyna to białko odpowiedzialne za magazynowanie żelaza w organizmie. Jest najbardziej czułym wskaźnikiem zapasów tego pierwiastka, znacznie ważniejszym niż samo poziom żelaza we krwi, który ulega silnym wahaniom dobowym.
Szeroka norma laboratoryjna dla kobiet: najczęściej od 10–13 do 150–200 ng/ml.
Rzeczywistość kliniczna: Kobieta uzyskująca wynik na poziomie 12 ng/ml formalnie znajduje się w normie. W rzeczywistości jej magazyny żelaza są niemal całkowicie puste. Przy takim poziomie tkanki są niedotlenione, pojawia się chroniczne zmęczenie, stany lękowe, mgła mózgowa oraz intensywne wypadanie włosów.
Wartość optymalna: W diagnostyce funkcjonalnej przyjmuje się, iż dobrze funkcjonujący organizm potrzebuje poziomu ferrytyny w granicach 40–70 ng/ml, a przy objawach chorób tarczycy czy autoimmunologicznych – choćby bliżej 70–90 ng/ml.
TSH (Hormon stymulujący tarczycę)
TSH wydzielane przez przysadkę mózgową kontroluje pracę tarczycy. Zakres referencyjny dla dorosłych wynosi zwykle od 0,4 do 4,0–4,5 mIU/l.
Szeroka norma laboratoryjna: 0,4 – 4,2 mIU/l.
Rzeczywistość kliniczna: Wynik TSH wynoszący np. 3,8 mIU/l u 25-letniej kobiety szukającej przyczyn ciągłego zimna, przyrostu masy ciała i problemów z cerą zostanie zignorowany przez system automatyczny, bo mieści się w granicach. Jednak w endocrinologii wiemy, iż u młodych, aktywnych osób optymalny poziom TSH mieści się zwykle w przedziale 1,0 – 2,0 mIU/l. Wartości powyżej 2,5 mIU/l przy towarzyszących objawach często stanowią pierwszy sygnał subklinicznej niedoczynności tarczycy lub choroby Hashimoto.
Witaminy B12 i D3 – oficjalny niedobór vs utajona niewydolność
Dolne granice norm laboratoryjnych dla witaminy B12 (często usytuowane w okolicach 150–200 pg/ml) zostały wyznaczone po to, aby wyłapywać drastyczne skrajności, takie jak ciężka anemia megaloblastyczna. Jednak objawy neurologiczne – jak drętwienie kończyn, osłabienie pamięci czy wahania nastroju – występują znacznie wcześniej, gdy poziom spada poniżej 350–400 pg/ml.
Podobnie sytuacja wygląda z witaminą D3 (25-OH D3). Dolna granica normy wynosząca 30 ng/ml zapobiega krzywicy i osteomalacji, ale stężenia rzędu 31–33 ng/ml nie są wystarczające do zapewnienia pełnej optymalizacji układu odpornościowego i prewencji chorób autoimmunologicznych, gdzie dąży się do wartości 50–70 ng/ml.
Zależności między parametrami
Organizm to sieć połączonych ze sobą naczyń. Próba oceny pojedynczego parametru bez kontekstu innych wskaźników często prowadzi do błędnych wniosków.
Glukoza i insulina: Prawidłowy poziom glukozy na czczo (np. 92 mg/dl) może uśpić czujność. jeżeli jednak oznaczymy równolegle poziom insuliny na czczo i okaże się, iż wynosi on 18 µU/ml (przy normie do 24 µU/ml), kalkulator wykaże wysoki wskaźnik HOMA-IR, świadczący o zaawansowanej insulinooporności. Trzustka produkuje ogromne ilości insuliny po to, by za wszelką cenę utrzymać glukozę „w normie”. Badając samą glukozę, przeoczymy ten proces na lata przed rozwojem cukrzycy typu 2.
Elektrolity a nawodnienie: Poziom sodu i potasu może znajdować się w idealnym środku normy u osoby skrajnie odwodnionej, ponieważ zagęszczenie osocza (odwodnienie) maskuje ich rzeczywiste niedobory tkankowe.
Czynniki zakłócające: Co dzieje się przed wkłuciem igły?
Błędy na etapie przedlaboratoryjnym stanowią choćby do 70 proc. wszystkich pomyłek w diagnostyce. Rzeczy, które robisz na 24–48 godzin przed pobraniem krwi, mogą drastycznie zmienić wynik i sprawić, iż parametry wyjdą fałszywie prawidłowe lub niepokojąco zaburzone.
Intensywny trening dzień przed badaniem: Może doprowadzić do znacznego wzrostu poziomu aminotransferaz (AST, ALT) oraz kinazy kreatynowej (CK) w wyniku mikrouszkodzeń mięśni. Zostałoby to zinterpretowane jako uszkodzenie wątroby lub serca.
Kolacja bogata w tłuszcze: Zjedzona późnym wieczorem sprawia, iż osocze staje się lipemiczne (mętne), co zakłóca pomiary spektrofotometryczne wielu parametrów.
Stres związany z samym pobraniem: Odczyn białopłaszczowy i wyrzut kortyzolu oraz adrenaliny podnoszą poziom glukozy we krwi oraz tymczasowo zwiększają liczbę krwinek białych.
Jak mądrze czytać i planować swoje badania?
Diagnostyka laboratoryjna jest niezwykle precyzyjnym narzędziem, ale wymaga adekwatnego podejmowania decyzji. Aby uniknąć pułapki „ślepego wierzenia w widełki”, warto wdrożyć w życie następujące zasady:
Lecz pacjenta, nie wynik: Wyniki badań są jedynie uzupełnieniem wywiadu medycznego i stanu faktycznego. jeżeli czujesz się źle, a Twoje wyniki są „idealne”, nie rezygnuj z szukania przyczyn. Poszerz diagnostykę lub skonsultuj się z lekarzem stosującym podejście funkcjonalne.
Buduj własną bazę danych: Przechowuj arkusze z wynikami z poprzednich lat. Obserwuj, w którą stronę zmierzają Twoje parametry, zanim przekroczą oficjalną granicę błędu.
Pytaj o wartości optymalne: Podczas konsultacji nie pytaj tylko: „Czy wyniki są dobre?”, ale: „Czy te wartości są optymalne dla mojego wieku, płci i stylu życia?”.
Dbaj o powtarzalność: Rób badania profilaktyczne w tym samym laboratorium, o tej samej porze dnia (najlepiej rano, na czczo), zachowując podobną rutynę przed badaniem. Ogranicza to błędy wynikające z różnic w odczynnikach i sprzęcie.
Bibliografia i źródła
Grasbeck, R. (1990). The concept of reference values. European Journal of Clinical Chemistry and Clinical Biochemistry, 28(12), 861–865.
Kroll, M. H. (2011). Establishing and validating reference intervals in the clinical laboratory. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 49(9), 1395–1400.
Soppi, E. T. (2018). Iron deficiency without anemia – a clinical challenge. Clinical Case Reports, 6(6), 1082–1086.
Garber, J. R., et al. (2012). Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid, 22(12), 1200–1235.
Plebani, M. (2010). The detection and prevention of errors in laboratory medicine. Annals of Clinical Biochemistry, 47(2), 101–110.
Autor: mgr Justyna Pasieka, fot. Wikimedia Commons/ CC BY 2.0/ Andrew Magill from Boulder, USA
