1 tydzień temu
Kiedy mówimy o krążeniu w ludzkim ciele, niemal zawsze mamy na myśli krew. Skomplikowaną sieć tętnic, żył i naczyń włosowatych, która dostarcza tlen i składniki odżywcze do każdej komórki. Ale obok tego układu działa drugi, mniej znany, a równie istotny – układ limfatyczny. To on odpowiada za odprowadzanie nadmiaru płynu z tkanek i za utrzymanie równowagi między tym, co znajduje się w naczyniach krwionośnych, a tym, co pozostaje w przestrzeniach między komórkami.
Dopiero teraz zaczynamy rozumieć, jak bardzo ten system może decydować o przebiegu jednejz najgroźniejszych chorób współczesności: niewydolności serca. Na łamach czasopisma „European Journal of Heart Failure” (DOI: doi.org/10.1002/ejhf.3655) ukazał się artykuł naukowców z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu (UMW) i Duke University School of Medicine (Duke Med) pt. “Lower extremity lymphatic flow is associated with diuretic response in acute heart failure”. Autorzy pokazują, iż tempo przepływu limfy w nogach pacjentów korelowało z odpowiedzią na leczenie. Stwierdzono bowiem zależność pomiędzy przepływem chłonki a faktem, czy leki moczopędne (będące podstawowym narzędziem w leczeniu ostrej niewydolności serca), zadziałały skutecznie, czy też nie.
Gdy serce traci rytm
W wielkim uproszczeniu, niewydolność serca to stan, w którym serce nie jest w stanie pompować wystarczającej ilości krwi, by zaspokoić potrzeby organizmu. Jednym z najbardziej dokuczliwych i niebezpiecznych objawów jest wówczas zastój płynów. Pojawiają się obrzęki nóg, czasem płyn gromadzi się w jamie brzusznej czy w płucach, utrudniając oddychanie.
Podstawową strategią lekarzy jest wtedy odbarczenie organizmu, czyli pozbycie się nadmiaru wody. Służą do tego diuretyki, popularnie zwane lekami moczopędnymi. Problem w tym, iż u części pacjentów leki te działają słabo albo wcale. Mimo dużych dawek mocz nie jest wydalany. To tzw. oporność na diuretyki.
Dlaczego tak się dzieje? Dotąd sądzono, iż winne są głównie nerki, które nie reagują na sygnały leków. Najnowsze badania wskazują jednak, iż istotną rolę może odgrywać układ limfatyczny, delikatna sieć naczyń biegnących równolegle do żył, która odpowiada za „odbieranie i transportowanie” nadmiaru płynu z tkanek i jego przekazywanie z powrotem do krwiobiegu.
Limfa pod fluorescencyjnym światłem
Aby sprawdzić, jak limfa zachowuje się u pacjentów z ostrą niewydolnością serca, zespółz UMW i Duke Med sięgnął po nowoczesną metodę diagnostyczną: limfografię z użyciem zieleni indocyjaninowej (ICG). To barwnik fluorescencyjny, który po wstrzyknięciu pod skórę wędruje wrazz limfą przez naczynia. Oświetlony specjalnym światłem świeci niczym neon, pozwalając badaczom obserwować w czasie rzeczywistym, jak gwałtownie i jak daleko płyn się przemieszcza.
Do badania włączono 65 pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej niewydolności serca. Wszyscy otrzymali standardową dawkę leku moczopędnego (furosemidu). Trzy godziny później wykonano im limfografię nóg. Następnie przez kilka godzin mierzono ilość wydalonego moczu i spadek masy ciała.
Pacjentów podzielono na dwie grupy: responderów – czyli tych, u których leki zadziałały odpowiednio– oraz non-responderów, u których leki moczopędne nie przyniosły oczekiwanego efektu. Różnicew przepływie limfy między tymi grupami okazały się bardzo duże. U prawie wszystkich „responderów” (95 proc.) limfa przekraczała poziom kostki w ciągu 10 minut od podania barwnika, podczas gdyw grupie „non-responderów” było to jedynie 73 proc. Jeszcze wyraźniej widać to przy ocenie znaczącego przepływu, definiowanego jako dotarcie barwnika co najmniej 10 cm w górę nogi: stwierdzono go u 88 proc. pacjentów dobrze reagujących na leczenie, ale tylko u 45 proc. w grupie opornych. Średni dystans, jaki pokonała limfa w ciągu 10 minut, wynosił u responderów 50 cm, a u non-responderów zaledwie 10 cm. Wniosek nasuwa się sam: szybszy i sprawniejszy przepływ limfy korespondował z większą skutecznością diuretyku.
– Nasze badania wskazują na istotne powiązanie pomiędzy szybszym przepływem limfy w kończynach dolnych a lepszą odpowiedzią na leczenie diuretyczne w ostrej niewydolności serca – podkreśla lek. Barbara Ponikowska, główna autorka badania. – Wyniki te są jednak wstępne i wciąż nie jest jasne, czy to sprawny drenaż limfatyczny warunkuje skuteczność diuretyków, czy też efektywna diureza sama w sobie poprawia przepływ limfy – dodaje.
Układ limfatyczny jako „pompa wspomagająca”
To niezwykle istotny mechanizm. W uproszczeniu: leki moczopędne usuwają wodę z krwi. Gdy jej objętość spada, aby proces mógł trwać, organizm musi uzupełniać osocze. Skąd bierze się ten płyn? Właśnie z przestrzeni międzykomórkowych, gdzie gromadzi się w czasie obrzęków. A żeby go stamtąd odebrać, potrzebny jest sprawny transport limfatyczny.
Jeśli układ limfatyczny działa dobrze, nadmiar płynu trafia z powrotem do krwi i nerki mają co filtrować. jeżeli jednak limfa płynie wolno, diuretyk gwałtownie wyczerpuje rezerwy osocza, a nerki „zamykają kran”, by nie dopuścić do odwodnienia i zapaści. To właśnie ten potencjalny mechanizm oporności na leki moczopędne, który został udokumentowany przez badaczy z Wrocławia.
Można to porównać do odwadniania zalanej piwnicy. Pompa (diuretyk) pracuje w najlepsze, ale jeżeli rura odpływowa (układ limfatyczny) jest zatkana, woda nie ma skąd napływać do pompy i proces staje w miejscu.
– w tej chwili testowane są różne podejścia terapeutyczne ukierunkowane na poprawę funkcji układu limfatycznego w niewydolności serca – mówi Barbara Ponikowska. – Należą do nich zarówno metody fizjoterapeutyczne, jak kompresoterapia czy manualny drenaż limfatyczny, jak i rozwiązania technologiczne, takie jak system eLym. W farmakoterapii bada się m.in. agonistów VEGF-C/D czy leki poprawiające kurczliwość naczyń limfatycznych. To jednak dopiero początek drogi – zaznacza.
Hormon, który hamuje limfę
Zespół badawczy zauważył jeszcze jedną ciekawą zależność. Pacjenci, u których przepływ limfy był gorszy, mieli wyższe poziomy aldosteronu, hormonu produkowanego w nadnerczach, który zatrzymuje sól i wodę w organizmie. To on często odpowiada za utrwalanie obrzęków. Wysoki poziom tego hormonu aktywowany jest poprzez tzw. układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), mechanizm obronny organizmu, który w niewydolności serca często wymyka się spod kontroli. Zamiast chronić krążenie, sprzyja dalszemu zatrzymywaniu płynów, podwyższa ciśnienie i nasila obciążenie serca. W efekcie tworzy się błędne koło: im więcej aldosteronu, tym większe obrzęki i tym trudniejsza praca układu limfatycznego.
– Można przypuszczać, iż modulacja układu RAA, w tym stosowanie antagonistów aldosteronu, może pośrednio sprzyjać efektywniejszemu drenażowi limfatycznemu – zauważa badaczka. – Jednak w tej chwili brak jest danych klinicznych jednoznacznie potwierdzających tę hipotezę – dodaje.
Nowy cel terapeutyczny
Badanie ma swoje ograniczenia. Było prowadzone w jednym ośrodku, na stosunkowo niewielkiej grupie pacjentów, co utrudnia wyciąganie daleko idących wniosków i generalizowanie ich na całą populację chorych. Nie można więc jeszcze powiedzieć, iż poprawa pracy układu limfatycznego automatycznie przełoży się na lepsze leczenie, ani wskazać jednoznacznie mechanizmu przyczynowo-skutkowego. Warto też pamiętać, iż zastosowana metoda – limfografia z użyciem zieleni indocyjaninowej – ma swoje techniczne ograniczenia, m.in. niewielką głębokość penetracji obrazu. To może wpływać na wyniki u osób z bardziej nasilonymi obrzękami czy otyłością. Kolejnym wyzwaniem jest brak możliwości wykonywania powtarzanych badań w krótkim czasie, co utrudnia monitorowanie zmian w dynamice przepływu limfy podczas terapii. Mimo to kierunek badań wydaje się obiecujący i otwiera nową przestrzeń w rozumieniu patofizjologii ostrej niewydolności serca.
– w tej chwili prowadzimy dalsze badania nad zależnościami układu limfatycznego i niewydolnością serca. Kluczowym wyzwaniem jest brak klinicznie dostępnych, nieinwazyjnych metod, które pozwalałyby na ciągły pomiar przepływu limfy. Rozwój takich technologii mógłby zrewolucjonizować opiekę nad pacjentami z AHF – wskazuje Ponikowska.
Ważny element układu krążenia
Przez lata o limfie mówiło się głównie w kontekście onkologii czy obrzęków limfatycznych po operacjach. Teraz okazuje się, iż może ona decydować o powodzeniu jednego z kluczowych elementów leczenia choroby, która dotyka milionów ludzi na świecie.
Być może więc czas przestać traktować układ limfatyczny jak poboczną ścieżkę krążenia i uznać go za istotny element, bez którego walka z niewydolnością serca nie będzie pełna. jeżeli kolejne badania potwierdzą te obserwacje, układ limfatyczny może stać się nowym celem terapeutycznym, nie tylko wspierającym pracę serca i nerek, ale wręcz decydującym o tym, czy pacjent otrzyma szansę na skuteczne odbarczenie. To zmiana perspektywy, od myślenia o układzie limfatycznym jako systemie pomocniczym do traktowania jej jako równorzędnego partnera w utrzymaniu zdrowia krążeniowego.
Źródło: Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, fot. StockSnap/ CC0
